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Indagine sulla qualità dei Servizi |
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attraverso l’applicazione |
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del Sistema A.P.Q. |
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(Analisi partecipata della Qualità) |
a cura del Gruppo
APQ
della Asl 4
“Basso Molise”
assistenza
tecnica del Laboratorio di scienze della cittadinanza - Roma
1. Il Problema della Qualità ……………………….………………..…………..10
2. Quadro di riferimento …..……………………………………………………11
1. Presentazione …………..…………………………………………………….14
2. Che cos'è l'APQ …………………………………………………………….15
3. Principali caratteristiche dell'APQ come tecnica di
analisi ………………….16
3.1. La Matrice dell'APQ …………….……………………………………..17
3.2. L'approccio multitecnico …………….…………………………………18
3.3. La valutazione analitica e sintetica dei dati ……………………………18
3.4. La Partecipazione ……………..………………………………………..19
nell’Azienda sanitaria n. 4 “Basso Molise” ………….……………20
1. Descrizione delle attività …………………………………………………….21
1.1. Costituzione dell’équipe ………………………………………………21
1.2. People raising ………………………………………………………….22
1.3. Lavoro sul campo ……………………………………………………..23
1.4. Reporting ………………………………………………………………24
2. Il campione …………………………………………………………………..24
1. Qualità tecnica (reparti di degenza) …….……………………………………28
1.1. Personale e assistenza ……………….…………………………………28
1.2. Condizioni tecniche di accesso …..…………….………………………29
1.3. Attrezzature e forniture sanitarie ……………….………………………30
1.4. Dimensione professionale ………………….…………………………..30
1.5. Ritardi e sprechi di tempo ……………….……………………………..31
1.6. Sicurezza ………………………………………………………………31
1.7. Organizzazione del lavoro ……………………………………………..31
2. Qualità tecnica (ambulatori) …………………………………………………32
2.1. Assistenza Sanitaria ……………………………………………………32
2.2. Sicurezza ………………………………………….……………………34
2.3. Condizioni tecniche di accesso ……………..…….……………………34
2.4. Organizzazione del lavoro ……………….……………………………..34
2.5. Attrezzature e forniture ………………….……………………………..35
2.6. Ritardi e sprechi di tempo …………….………………………………..35
2.7. Dimensione professionale …………….………………………………..35
3. Dimensione interpersonale (reparti di degenza) …….……………………….36
3.1. Informazione sanitaria ………………….………………………………36
3.2. Informazione logistica …………………………………………………37
3.3. Identificabilità del personale ………………..………………….………37
3.4. Rapporto degenti/operatori …………………………….……………….37
4. Dimensione interpersonale (ambulatori) …………………………………….38
4.1. Identificabilità del personale ……………….……..……………………38
4.2. Informazione sanitaria ………………….………………………………38
4.3. Rapporto operatori-utenti …………………….….………..……………39
4.4. Informazione logistica ……….…………………………………………39
5. Comfort (reparti di degenza) …………………………………………………40
5.1. Igiene …………….……………………………………………………..40
5.2. Alloggio …………….…………………………………………………..41
5.3. Vitto ………………….…………………………………………………42
5.4. Riservatezza ……………………………………………………………43
5.5. Aree di socializzazione …………………………………………………43
5.6. Orari ……………………………………………………………………43
5.7. Telefoni …………….…..………………………………………………43
6. Comfort (servizi ambulatoriali) ………………………………………………44
6.1. Igiene ……………………………………………………………………44
6.2. Riservatezza ……………………………………………………………44
6.3. Prenotazioni/ticket ……………………………………………………..44
6.4. Locali ………………………………………..………………………….45
1. Presentazione degli indici ……………………………………………………47
2. L’APQ nella Azienda Asl 4 del Molise e nelle altre
Aziende Sanitarie ……..47
3. La qualità nei reparti di degenza ………….………………………………….51
4. La qualità nei servizi ambulatoriali ………..…………………………………54
1. Conclusioni ……………………………….………………………………….59
2. Raccomandazioni ………………………….…………………………………61
Appendici:
v
Tabelle relative alle
aree di qualità (Reparti di degenza):
§
qualità tecnica
§
dimensione
interpersonale
§
comfort
v
Tabelle relative alle
aree di qualità (Servizi Ambulatoriali):
§
qualità tecnica
§
dimensione
interpersonale
§
comfort
v
Indici Generali di
qualità
v
Documenti relativi alla
pubblicizzazione del progetto
Un particolare ringraziamento va dato a quanti – studenti, operatori e volontari – hanno offerto il loro contributo, con una presenza e una concreta collaborazione, alla realizzazione della presente indagine.
STUDENTI
ALTOBELLI CARLO
AMICO CLAUDIA
BALICE VALENTINA
BEER FRANCESCO
BIASONE ALESSANDRA
BLARDI MICHELE
BORAGINE PIERLUIGI
BORROMEI COLOZZI ANDREA
CARUSO LUIGINA
CARUSO VALENTINA
CARUSO VINCENZO
CASCIANE LUCA
CASOLINO FRANCESCA
CATALANO NICOLA
CATANIA LORENA CLAUDIA
CENTONZA DAVIDE
CICCARONE ANGELA
CICCARONE FEDERICA
D’ANGELO EMANUEL
D’ASCENZO DANIELE
D’ASCENZO NICOLA
D’ASCENZO VERA
D’ERRICO ANNA MICHELA
DATTOLI GIADA
DE CESARE LAURA
DE CICCO LUIGI
DE LAURETO GIORGIO
DE LISIO MARIA ANTONIETTA
DEL SOLE MARIANNA
DEL TORTO ANTONELLA
DI CANDIA FILOMENA
DI FLORIO ROBERTA
DI VITA NUNZIO
ESPOSTO ALESSANDRA
GIAMPAOLO NICOLETTA
GIANNANTONIO MARIA
IAROSSI ALESSANDRO
INTISO LUCIANA
IOVANNELLI GIANCARLO
LA FRATTA PAOLO
MARTELLA DANIELA
MIGNOGNA ANTONELLA
MONOPOLI ILENIA
NUOZZI MARIA ANTONIETTA
OCCHIONERO DONATELLA
OCCHIONERO VINCENZA
PAIOTTI MARCO
PAOLETTI SANDRO
PARANZINO GIUSEPPINA
PASQUASIO LIDIA
PERROTTA ILARIA
PETRELLA MARIA TERESA
PEZZOLI CLAUDIA
PRIMAVERA SIMONA
RESTA STEFANIA
RUSCITTO ANTONELLA
SACCHETTI SILVIO
SACCOMANDI PAOLA
SALE GIANDOMENICO
SANTOPOLO MARTA
SCIARRETTA IVANO
SCIARRETTA PIETRO GIUSEPPE
SIANI MARIANNA
SORIANO LUCA
SPINELLI MANUELA
TAMBURELLI MARTA
VENTURINI VINCENZO
VERRATTI GIANFRANCO
ZARA LUCA
DIPENDENTI
ASL
ALTOPIEDI ALESSANDRO
AMORUSO GIOVANNI
BERARDI LUCIA
CAPITANIO MARILENA
CAROSELLA NICOLINA
CEGLIA MAURO
CORSICA MARCELLO
D’ANDREA VIRGINIA
D’ASCENZO ERMINIA
DE GREGORIO ANTONIO
DE GREGORIO LUIGI
DE GUGLIELMO FERNANDA
DEL SORDO ROSALBA
DELLA FAZIA EDDA
FELICIONI DOMENICO
GIORDANO CAROLINA
IACOVINO CONCETTA
IURESCIA MARIA FILOMENA
LA PENNA LEO
MALLOSU MARIA
MANCINI MARIA GRAZIA
MARESCA EMILIA
MASCILONGO CARMELA
MASSIMI PASQUALINO
MASTRANGELO ROSA
MASTROMATTEO MICHELE
MEZZODI’ IOLANDA
MOLINARI BERNARDINO
ODDIS GIAMPAOLO
PIETRONIRO CINZIA
PILLA MATTEO
PIZZI NICOLA
SCARPINA GIOVANNA
SISTO GIULIANA
STANISCIA CONCETTA
STILLAVATO BARBARA
TAMBURRELLI DONATO
TOLENTINO RINO
VIZZARRI MARIELLA
ZICCHILLO TERESA
VOLONTARI
ATTERRATO PAOLO
BAVOTA MARIA GIUSEPPINA
BERARDIS CATIA
BIANCO ROSANNA
D’ATTILIA CARMELINA
DE SANCTIS STEFANO
ERRICHIELLO GIUSEPPE
FERRIERI MICHELE
FORTUNATO LUIGI
GIANCRISTOFARO ANNAMARIA
LA PENNA NICOLA
MAGRO CARMELO
MARASCA PATRIZIA
MELIS CONSILIA MAGGIORA
NAVARRINO PIERINO
PERSICHILLI FIORELLA
RUBERTO NICOLA
RUCCI CARMINE
SERVILLO ANGELA
VALENTE ILENIA
ZEOLI MARIA
Presentazione
Il recupero dell’immagine del Servizio Sanitario Nazionale presso il cittadino costituisce un problema ormai ineludibile che trova significativa formalizzazione in numerose normative che individuano strumenti idonei ad assicurare trasparenza ed efficacia nei confronti degli utenti, tra i quali la verifica e la revisione della qualità dell’assistenza.
La qualità dell’assistenza è oggetto di particolare attenzione dei processi di riordino e trova una sua definizione in numerosi articoli dei D.D. Lgs 502/92 e 517/93.
L’art. 10 stabilisce, infatti, che il metodo della verifica e revisione della qualità delle prestazioni deve essere adottato in via ordinaria per garantire la qualità dell’assistenza nei confronti di tutti i cittadini e che i modelli organizzativi ed i flussi informativi, che regolano il rapporto di lavoro del personale dipendente e i rapporti tra soggetti erogatori, devono risultare funzionali al suo sviluppo.
Ancora, l’art. 14 richiama il tema della qualità con riferimento alla personalizzazione e umanizzazione dell’assistenza.
Sul controllo della qualità e sull’efficienza del servizio sanitario, infine, sono stati definiti contenuti e modelli di utilizzo di indicatori visti come strumento ordinario e sistematico per l’autovalutazione e la verifica della gestione.
La complessità che caratterizza le Aziende Sanitarie richiede però che esse siano dotate, nell’approccio alla qualità totale, di alcuni pre-requisiti rappresentati dalla disponibilità alla revisione della organizzazione e alla introduzione di specifici nuovi strumenti organizzativi funzionali, dalla presenza di indicatori che assicurano la necessaria visibilità dei processi aziendali, dalla introduzione di sistemi premianti, al largo impegno sulla formazione.
Si tratta, cioè, di introdurre anche nelle Aziende sanitarie il concetto di “total quality management” quale strumento di management fondamentale per le imprese private. Si individuano, infatti, i seguenti obiettivi da perseguire:
· qualità e miglioramento continuo dei servizi da offrire agli utenti;
· partecipazione di tutti i soggetti dell’Azienda;
· successo a lungo termine, ottenibile ponendo attenzione anche alla soddisfazione dell’utente;
attraverso strumenti quali:
· lavoro di gruppo;
· analisi dei risultati;
· implementazione delle soluzioni proposte.
Oggi finalmente si può parlare di promozione della qualità dell’assistenza e di miglioramento continuo e sistematico della stessa, sotto il profilo della efficacia, della competenza tecnica, dell’accertabilità, dell’appropriatezza, dell’accessibilità e dell’efficienza.
Si stanno adoperando, cioè, criteri nuovi per gestire le strutture sanitarie, promuovendo una nuova cultura della pubblica amministrazione incentrata sulla qualità del servizio e sulla collaborazione con i cittadini utenti.
Lo sforzo che si sta facendo in questo campo per dare corpo e concretezza agli enunciati normativi, ha spinto la Regione Molise ad approvare, con delibera di Giunta Regionale n. 2207 del 30/12/98, una convenzione per un’Assistenza Tecnica rivolta alla costituzione e organizzazione di un Osservatorio Regionale sulla Carta dei Servizi e sulle iniziative di miglioramento della qualità dei servizi.
La Regione Molise ha inteso avviare un progetto di costituzione e organizzazione di un Osservatorio Regionale sulla Carta dei Servizi, in applicazione dell’art. 12 del d. lgs. n. 502/92 e successive modifiche e dell’art. 7 della L.R. n. 28 del 21/11/97 avente per oggetto la tutela dei diritti dei malati.
Attraverso l’Osservatorio, la Regione Molise si propone di perseguire i seguenti principali obiettivi:
1. svolgere un’azione di monitoraggio e valutazione permanente, concernente, sia il processo di attuazione della carta dei servizi, sia la qualità dei servizi offerti;
2. attivare specifiche attività di formazione per gli operatori delle Aziende Sanitarie Locali;
3. avviare un’azione di diffusione delle esperienze innovative concretamente realizzate nelle Aziende Sanitarie, nel campo della umanizzazione dei servizi, della semplificazione delle procedure, della partecipazione dei cittadini, del monitoraggio, valutazione e miglioramento della qualità dei servizi;
4. rafforzare e qualificare i rapporti tra Regione, Aziende Sanitarie, organizzazioni rappresentative della cittadinanza attiva e singoli cittadini.
Per la realizzazione di tale progetto la Regione ha previsto l’assistenza tecnica di Laboratorio di Scienze della Cittadinanza di Roma. Tale programma si articola in tre principali attività:
· la banca di informazioni;
· l’applicazione del sistema APQ (Analisi Partecipata della Qualità);
· la realizzazione dei corsi di formazione per i componenti dell’Osservatorio Regionale e per i referenti aziendali e del personale front-line della Asl.
· Altopiedi Alessandro
· Amoruso Giovanni
· Berardi Lucia
· Capitanio Marilena
· D’Ascenzo Erminia
· De Gregorio Luigi
· Della Fazia Elda
· Del Sordo Rosalba
· Di Brino Antonio
· Galasso Gianfranco
· La Penna Leo
· Mallosu Maria
· Maresca M. Emilia
· Molinari Berardino
· Sisto Giuliana
Capitolo 2
Il Sistema APQ
Il Sistema APQ è una procedura di analisi e miglioramento della qualità, messa a punto da Laboratorio di scienze della cittadinanza nel 1997, allo scopo di facilitare l'applicazione della tecnica APQ nelle aziende sanitarie italiane.
In particolare, attraverso il Sistema APQ è stato possibile l’attivazione di un ciclo virtuoso, denominato "ciclo della qualità concreta" che, mediante il coinvolgimento di tutti i soggetti che hanno partecipato alla valutazione, ha consentito di ottenere concreti effetti di miglioramento della qualità.
Il Sistema APQ è costituito dal seguente insieme coordinato di attività, che si realizzano nelle aziende sanitarie pubbliche e private, con il sostegno e l'assistenza tecnica di Laboratorio di scienze della cittadinanza.
• Formazione
Costituzione e addestramento di un nucleo di risorse interne all'azienda sanitaria, integrato in alcuni casi con l'apporto di esponenti di associazioni di cittadini, che sia in grado di gestire la verifica della qualità e i suoi effetti.
• Sensibilizzazione
Organizzazione di incontri e seminari di sensibilizzazione nelle aziende sanitarie, volti a creare un “ambiente favorevole” alla decisione di applicare l'APQ.
• Comunicazione
Pubblica
Attuazione di programmi personalizzati di comunicazione pubblica sull'APQ, funzionali a garantire una informazione ampia e puntuale.
• Informazione
Invio del bollettino "Sistema APQ", per favorire lo scambio di notizie e il collegamento tra le aziende sanitarie.
• Coinvolgimento
dei Volontari
Organizzazione di iniziative per il coinvolgimento di operatori e cittadini, in vista della loro partecipazione alla raccolta dei dati, sia a titolo personale, sia in rappresentanza di associazioni e gruppi della cittadinanza attiva o di associazioni di categoria.
• Addestramento
dei Volontari
Realizzazione di corsi di addestramento dei volontari che si sono resi disponibili per le operazioni di osservazione e di raccolta di informazioni all'interno dei servizi sanitari presi in esame.
• Verifica
della Qualità
Misurazione della qualità, mediante il metodo APQ, dell'insieme dei servizi di medicina ospedaliera e ambulatoriale di un’azienda sanitaria. Tale valutazione comporta la somministrazione di questionari e la compilazione di griglie di osservazione ad opera di gruppi di monitoraggio composti da operatori e cittadini.
• Strategia
della Qualità
Attivazione di programmi orientati a garantire il miglioramento della qualità dei servizi, definiti sulla base dei risultati ottenuti. Tali programmi sono oggetto della stipula di "patti locali per la qualità" tra le aziende sanitarie, pubbliche e private, e tutti i soggetti interessati (amministratori, operatori, utenti, cittadini). Il compito di realizzare tali programmi è ricoperto da "osservatori permanenti sulla qualità dei servizi", composti da tutti i soggetti interessati a un loro rinnovamento.
• Certificazione
APQ
Certificazione, mediante un attestato della Società Italiana per l'APQ, del corretto uso del metodo da parte dell'azienda.
L’Analisi Partecipata della Qualità (APQ) è una tecnica di analisi e una procedura di miglioramento della qualità dei servizi. La tecnica di analisi è stata messo a punto da Laboratorio di scienze della cittadinanza nel 1994[1] sulla base di una ricerca scientifica pluriennale ed è stata definitivamente formalizzata nel 1996, a conclusione del primo dei cinque corsi di specializzazione sull'APQ (svoltosi negli anni 1995-1996)[2]. La procedura di miglioramento della qualità dei servizi, da attivare sulla base dei risultati della valutazione effettuata, è stata determinata nel 1997, con l'ideazione e la diffusione del programma Sistema APQ.
L'APQ, che si riconnette al filone della qualità per l’utente, è stata applicata prevalentemente ai servizi sanitari e si contraddistingue per l’efficace sintesi tra tecnicità e carattere partecipativo. L’APQ infatti comporta il coinvolgimento delle amministrazioni, degli operatori e dei cittadini, sia in quanto fonti di informazioni, sia in quanto soggetti che concorrono alla realizzazione dell'analisi e che ne utilizzano i risultati.
L'APQ risponde inoltre all’esigenza di adottare un approccio sistemico al tema della qualità e prevede una analisi di "ampio spettro" volta a valutare l'insieme di prestazioni di interesse collettivo offerte da una struttura sanitaria pubblica o privata (ospedali, poliambulatori, ecc.).
In questa scheda vengono presentate, in primo luogo, le caratteristiche principali dell'APQ come tecnica di analisi e, in secondo luogo, le attività previste dal programma Sistema APQ che costituisce la procedura complessiva di valutazione e miglioramento della qualità dei servizi.
L'APQ prende in considerazione tre dimensioni della qualità: la qualità tecnica, la dimensione interpersonale e il comfort (nei loro molteplici aspetti); e prevede una valutazione riguardante le strutture, i processi, gli esiti.
La novità introdotta dall’APQ consiste principalmente nella relazione che viene stabilita tra le aree della qualità da valutare (cioè le aree non immediatamente osservabili) e le classi di fenomeni indicatori utilizzati per la loro valutazione. L'APQ si basa, infatti, su una matrice che consente di misurare la qualità (suddivisa nelle aree che si generano dall'incrocio tra le suddette dimensioni della qualità e modalità di valutazione) a partire da sei tipi di fenomeni indicatori:
· la distanza rispetto a standard (un indicatore dotato di un valore-soglia con riferimento al quale una determinata situazione si ritiene adeguata, che viene riconosciuto in una norma);
· la presenza di disfunzioni (situazioni di mancata conformità a parametri che, non avendo il carattere della normatività e della pubblicità, non possono essere considerati standard, ma che vengono comunque considerati da rispettare in base a un senso comune consolidato);
· la presenza di eventi-sentinella (ovvero gli eventi di primo allarme che, anche quando si verificano una sola volta all'interno di un servizio sanitario, possono essere il "segno" di un grave malfunzionamento);
· l'esistenza di situazioni particolari di qualità (l’opposto degli eventi-sentinella: elementi che manifestano una specifica attenzione alla qualità del servizio);
· le opinioni dei cittadini (degenti e utenti dei servizi ambulatoriali);
· le opinioni degli operatori appartenenti alle diverse categorie professionali (medici, infermieri, ausiliari, tecnici, laureati non medici, personale amministrativo).
La individuazione
delle sei aree di fenomeni indicatori deriva dalla scelta di considerare, da
una parte, i fatti, i dati strutturali e
gli accadimenti (qualità osservata), dall'altra i giudizi e le opinioni (qualità percepita).
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Standard |
Disfunzioni |
Eventi- sentinella |
Situazioni particolari di qualità |
Opinioni degli utenti |
Opinioni degli operatori |
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Qualità tecnica per strutture |
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Qualità tecnica per processi |
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Qualità tecnica per esiti |
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Dimensione interpersonale per strutture |
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Dimensione interpersonale per processi |
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Dimensione interpersonale per esiti |
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Comfort per strutture |
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Comfort per processi |
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L'APQ viene effettuata attraverso un approccio multitecnico che comporta l'utilizzazione di diversi tipi di strumenti tecnici e, in particolare: la compilazione di griglie per l'osservazione istantanea e di griglie per l'osservazione periodica; la somministrazione di questionari a cittadini (utenti e degenti); la somministrazione di questionari a medici, infermieri, amministrativi, personale ausiliario, tecnici, laureati non medici.
Gli Strumenti Tecnici Dell'APQ
A -
Griglie di osservazione
- Griglie di osservazione
istantanea
* Griglia di osservazione istantanea del complesso sanitario
* Griglia di osservazione istantanea di divisione di
degenza
* Griglia di osservazione istantanea di servizio
ambulatoriale
- Griglie di osservazione
periodica
* Griglia di osservazione periodica del complesso
sanitario
* Griglia di osservazione periodica di divisione di
degenza
* Griglia di osservazione periodica di servizio
ambulatoriale
B -
Questionari
- Questionario per
interviste a degenti
- Questionario per
interviste a utenti
- Questionario per
interviste a operatori della medicina ospedaliera
- Questionario per
interviste a operatori dei servizi ambulatoriali
- Questionario per
interviste al personale amministrativo
I risultati dell'APQ possono essere utilizzati, sia per una valutazione sintetica, sia per una valutazione analitica della situazione delle strutture sanitarie esaminate. E' possibile infatti ottenere informazioni relative a ciascuna delle tre dimensioni della qualità prima menzionate (qualità tecnica, dimensione interpersonale, comfort) e alla qualità nel suo complesso, nonché riguardo ai sei tipi di fenomeni indicatori utilizzati (standard; disfunzioni; eventi-sentinella; situazioni particolari di qualità; opinioni degli utenti; opinioni degli operatori) e ad aspetti particolari (ad esempio, l'igiene, il rapporto operatori-utenti, il vitto, ecc.). Tali informazioni concernono ciascun complesso sanitario, divisione di degenza e servizio ambulatoriale esaminato.
Per quanto concerne il carattere partecipativo dell'APQ, occorre rimarcare che questo metodo comporta il coinvolgimento attivo di più soggetti: le amministrazioni, lo staff tecnico, gli operatori dei servizi e i cittadini. Tale coinvolgimento, per ciascuna categoria, avviene a due livelli: sia nella forma della partecipazione al lavoro di analisi e alla realizzazione di programmi per il miglioramento della qualità, sia in quanto detentori di informazioni.
I cittadini e gli operatori, in particolare, svolgono molteplici funzioni: sono i protagonisti delle operazioni di osservazione e di raccolta di informazioni che si svolgono all'interno dei servizi sanitari; sono essi stessi fonti di informazioni, siano esse giudizi e opinioni, oppure fatti; collaborano al coordinamento dell'indagine; sono desinati ad essere protagonisti della progettazione e dell'implementazione delle policies che potranno derivare dai risultati dell'applicazione dell'APQ.
Nell'APQ, dunque, la partecipazione è un elemento tecnico essenziale per considerare tutti i diversi punti di vista coinvolti (medici, infermieri, ausiliari, tecnici, biologi, sociologi, psicologi, personale amministrativo, degenti, utenti dei servizi ambulatoriali, ecc.). A questo proposito, occorre sottolineare che la partecipazione non costituisce un escamotage per reperire forza-lavoro a costo zero, ma si fonda sulla valorizzazione del ruolo degli operatori e di quello dei cittadini in quanto tali, osservando e mettendo a fuoco, a partire dai loro punti di vista, aspetti della realtà sanitaria connessi all'analisi della qualità che altrimenti potrebbero sfuggire.
Con l'APQ si promuove una nuova sintesi tra un approccio alla qualità di tipo altamente tecnico e - paradossalmente in sintonia con tale tecnicità - la partecipazione attiva dei cittadini utenti e degli operatori sanitari.
La partecipazione, nell'APQ, rappresenta infine la condizione per rendere possibile, per così dire, una qualità "pratica". Infatti, i miglioramenti della qualità dei servizi sanitari, introdotti nelle aziende sanitarie in seguito all'applicazione dell'APQ, sono stati ottenuti grazie alla cooperazione attiva dei diversi soggetti interessati.
L’applicazione del Sistema
APQ
nell’Azienda Sanitaria n. 4
“Basso Molise”
1. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’
Il
Gruppo Operativo, prima di iniziare l’attività dell’A.P.Q. ha esaminato tutti
gli aspetti organizzativi e progettuali della rilevazione, individuando le
seguenti fasi e operazioni (secondo un ordine non strettamente cronologico).
1.1. Costituzione dell’équipe
Sono state
effettuate le seguenti operazioni:
·
attribuzione dei ruoli all’interno del Gruppo
operativo;
·
identificazione delle singole attività da
condurre;
·
attivazione delle relazioni con le strutture
sanitarie individuate;
·
predisposizione e attivazione della sala
operativa.
Il
primo tema che il Gruppo ha affrontato è stato quello della individuazio
ne dei ruoli da assegnare ai componenti
del Gruppo stesso. Si è resa necessaria e indispensabile, ovviamente, la
costituzione di una direzione con i seguenti compiti:
·
stabilire con gli organi istituzionali della
Asl;
·
individuare la sala operativa;
·
facilitare il lavoro dell’indagine;
·
contattare i responsabili delle varie strutture
oggetto di indagine per un’accessibilità programmata;
·
avere la disponibilità degli strumenti necessari
ad allestire una sala operativa (telefono, fax, fotocopiatrici, ecc.);
·
fissare i carichi di lavoro ai singoli gruppi e
stabilire le procedure e i tempi dei compiti assegnati con verifica periodica
sull’andamento complessivo del lavoro;
·
stabilire tutti gli accorgimenti utili per avere
sotto controllo ogni fase della rilevazione;
·
verificare la corretta applicazione all’interno
dei gruppi delle decisioni prese in precedenza;
·
scegliere il campione.
Per
quanto riguarda la sala operativa, è stato necessario individuare un
luogo strategico per il coordinamento di
tutte le attività. Pertanto è stata scelta la sala conferenze del “San Timoteo”
di Termoli sufficientemente idonea per una migliore operatività e funzionalità.
E’
stato predisposto un “Diario di Bordo” su cui annotare le operazioni
svolte durante la giornata. E’ stato
adottato anche un registro delle presenze.
Tale materiale è stato predisposto per
monitorare in modo efficace e visi-
bile tutta la gestione dell’attività.
1.2. People raising
In questa fase
sono state svolte le seguenti operazioni:
·
informazione ai
cittadini attraverso l’utilizzazione dei mass-media;
·
attività di people
raising e mobilitazione dei cittadini;
·
addestramento delle
persone coinvolte nella rilevazione.
E’ stato affrontato, inoltre, il problema del
reperimento delle risorse umane
volontarie-People-Raising.
La partecipazione attiva degli operatori e dei
cittadini singoli o espressioni
di associazioni
di volontariato è senza dubbio l’innovazione sociale fondamentale del
cambiamento nella sanità. E per rendere visibile questo cambiamento è stato
sollecitato il coinvolgimento nell’applicazione dell’APQ del più alto numero di
risorse umane.
Il 9 novembre 1999 presso la Sala Consiliare del
Comune di Termoli si è
tenuta la
conferenza pubblica “Insieme miglioriamo la Sanità”. Hanno aderito sia le
associazioni di volontariato, che erano state preventivamente invitate, sia i
singoli cittadini che erano venuti a conoscenza attraverso comunicati apparsi
sia sulla stampa che per emittenti televisive e sia tramite volantini e
manifesti.
La partecipazione è stata elevata e significativa è
stata la presenza di molti
studenti dell’ultimo
anno delle Scuole Superiori.
In quella occasione sono state raccolte, attraverso
la compilazione di un
modello
predisposto, oltre duecento adesioni per effettuare la rilevazione.
Nei giorni successivi sono stati effettuati corsi di
addestramento ed è stato
consegnato del
materiale riguardante il carattere e gli obiettivi dell’APQ, il significato
dell’indagine e una guida sul corretto modo di effettuare l’indagine stessa
attraverso la compilazione di griglie di osservazione e di questionari.
Sono state riportate su PC, le generalità dei
partecipanti, i loro indirizzi, il
numero di
telefono, le giornate e gli orari della loro disponibilità ad effettuare la
ricerca. Questi dati sono stati registrati in quanto i volontari – operatori e
cittadini – che hanno offerto il loro contributo dovranno essere coinvolti
nella presentazione dei risultati finali dell’indagine e nella elaborazione
delle strategie di miglioramento e, comunque, costituiranno risorse da tener
presente per altre occasioni.
1.3. Lavoro sul campo
Le operazioni svolte:
·
pianificazione del
lavoro di raccolta delle informazioni;
·
compilazione delle
griglie di osservazione e dei questionari;
·
monitoraggio ed
eventuali modifiche del campione.
Oltre al lavoro di compilazione degli strumenti tecnici,
il lavoro sul
campo ha
comportato, tra l’altro:
·
la raccolta e la
gestione dell’elenco di tutti i responsabili di Reparti e Strutture a cui sono
state inviate le lettere di presentazione e di svolgimento della ricerca;
·
la gestione dei
cartellini di riconoscimento e dei permessi;
·
le autorizzazioni per
accedere nei reparti;
·
l’archiviazione di
tutti gli atti adottati nello svolgimento dell’attività;
·
la rassegna stampa e
tutto ciò che ha interessato la pubblicazione del progetto;
·
verifica delle griglie
di osservazione e dei questionari compilati;
·
tabulazione;
·
elaborazione di base
dei dati.
Prima della somministrazione dei questionari si è
proceduto alla loro
codificazione
ed è stato approntato un Piano attuativo per i somministratori.
E’ stato predisposto un modello computerizzato sul
quale indicare gli
strumenti
consegnati, i nomi, la divisione, l’orario di consegna e quello di riconsegna
degli strumenti tecnici compilati.
L’inserimento dei dati nel Pc è stato graduale e
quotidiano per evitare
l’accumulo di
lavoro negli ultimi giorni.
Il 18 dicembre ’99 si è conclusa la rilevazione con
la verifica della restitu
zione di tutti
gli strumenti tecnici e l’inserimento di tutti i dati in essi riportati.
1.4.
Reporting
In questa fase sono
stati realizzati:
·
analisi e interpretazione dei dati;
·
redazione del rapporto.
Il
presente rapporto dovrà essere oggetto di una conferenza pubblica che
abbia queste finalità:
·
illustrare l’esito delle attività effettuate;
·
coinvolgere negli obiettivi raggiunti, tutti coloro
che hanno aderito all’indagine;
Il campione utilizzato per il progetto è stato dimensionato al numero degli operatori strutturati presenti nelle divisioni individuate. Il campione relativo all’universo dei degenti ricoverati nelle divisioni prese ad esame è stato calcolato in proporzione al numero dei posti letto.
I luoghi oggetto di indagine sono stati i seguenti:
Termoli:
Presidio ospedaliero (Reparti, Servizi, Ambulatori);
Poliambulatorio;
Larino:
Presidio ospedaliero (Servizi, Ambulatori);
Poliambulatorio;
Montenero di Bisaccia:
Poliambulatorio;
Santa Croce di Magliano:
Poliambulatorio;
Per quanto attiene la ripartizione del numero degli intervistati si è giunti al seguente dimensionamento:
· n. 156 degenti
· n. 165 utenti;
· n. 66 operatori dei reparti
· n. 73 operatori dei reparti
· n. 11 amministrativi.
Tab. 1 – Le interviste effettuate nei reparti di degenza
Degenti Operatori
Presidio di Termoli
CARDIOLOGIA 20 12
CHIRURGIA 50 18
DIALISI DH 6 3
ORTOPEDIA 40 12
OSTETRICIA 22 13
UROLOGIA 18 8
Totale complessivo 156 66
Tab. 2 – Le interviste effettuate negli ambulatori
Poliambulatorio di Larino
FISIOKINESITERAPIA 6 1
ODONTOIATRIA 4 2
ORTOPEDIA 4 2
Poliambulatorio di Montenero di Bisaccia
CARDIOLOGIA 4 2
OCULISTICA 4 3
ODONTOIATRIA 4 2
OTORINOLARINGOIATRIA 4 2
Poliambulatorio Santa Croce
GASTROENTEROLOGIA 4 2
OCULISTICA 4 2
PRELIEVI 4 1
Poliambulatorio di Termoli
DERMATOLOGIA 4 2
MEDICINA DELLO SPORT 4 2
NEUROLOGIA 4 2
OCULISTICA 7 3
ODONTOIATRIA 5 3
ORTOPEDIA 5 1
OTORINO 5 3
Presidio di Termoli
ANATOMIA PATOLOGICA 5 3
CENTRO TRASFUSIONALE 7 3
GASTROENTEROLOGIA 4 2
LABORATORIO ANALISI 7 5
MEDICINA GENERALE 5 2
RADIOLOGIA 6 3
Presidio di Larino
CARDIOLOGIA 5 1
CENTRO TRASFUSIONALE 7 5
CHIRURGIA D'URGENZA 7 2
CHIRURGIA GENERALE 5 1
DIABETOLOGIA 8 1
GINECOLOGIA - OSTE. 5 5
LABORATORIO ANALISI 7 1
ORTOPEDIA 4 1
RADIOLOGIA 7 3
Totale complessivo 165 73
Capitolo 4
Analisi della qualità dei
servizi
In riferimento ai dati che caratterizzano tale area, che è risultata abbastanza positiva, si è iniziato con l’analisi dei giudizi e delle opinioni sia dei degenti che degli operatori sulla quantità e sulla preparazione degli infermieri.
|
|
DEGENTI |
OPERATORI |
||
|
quantità infermieri |
preparazione infermieri |
quantità infermieri |
preparazione infermieri |
|
|
% |
% |
% |
% |
|
|
ottimo |
11,5 |
16,7 |
- |
15,2 |
|
buono |
29,5 |
58,3 |
18,2 |
43,9 |
|
discreto |
23,7 |
14,7 |
21,2 |
34,8 |
|
scadente |
19,2 |
3,2 |
34,8 |
4,5 |
|
pessimo |
10,3 |
2,6 |
25,8 |
- |
|
non so |
5,8 |
4,5 |
- |
1,5 |
Come si può notare il 41% dei degenti ritiene buona (ottimo-buono) la quantità degli infermieri; solo il 18,2% degli operatori la considera positiva contro il 60,6% di operatori che ritiene scadente-pessimo la quantità di infermieri presenti nei reparti di degenza. Anche sulla preparazione il giudizio dei degenti è più positivo di quello degli operatori; il 75% dei pazienti ritiene che la preparazione professionale degli infermieri sia ottimo-buono contro il 59,1% degli operatori.
Un elemento critico da considerare, in relazione alla quantità degli infermieri, è la presenza di badanti o di altro personale estraneo al reparto che svolge funzione di assistenza. Tramite l’osservazione diretta è stata rilevata in 3 reparti su 5 (escludendo la Dialisi DH e ostetricia) la presenza di personale estraneo alla divisione che svolge funzione di assistenza ai ricoverati nei diversi passaggi effettuati. Esaminando i dati dei questionari, si rileva che i pazienti riferiscono di essere stati assistiti da personale a pagamento soltanto in pochissimi casi. Il personale presente può essere quindi identificato, presumibilmente, come familiare o amico del paziente stesso.
Va inoltre sottolineato che in alcuni passaggi effettuati nei reparti di Chirurgia e di Ortopedia, sono stati osservati pazienti non autosufficienti, in condizione di bisogno (deambulazione, alimentazione ecc.) privi di assistenza. Inoltre nel reparto di Chirurgia sono stati rilevati interventi assistenziali iniziati oltre cinque minuti dopo la manifestazione di una situazione d’urgenza.
In nessuna situazione osservata è risultato che il personale svolge funzioni improprie per le quali è necessaria una specifica abilitazione non posseduta.
Per la quantità e la preparazione dei medici mettiamo a confronto le opinioni dei degenti e degli operatori:
|
|
DEGENTI |
OPERATORI |
||
|
quantità medici |
preparazione medici |
quantità medici |
preparazione medici |
|
|
% |
% |
% |
% |
|
|
ottimo |
21,2 |
34,6 |
15,2 |
22,7 |
|
buono |
48,1 |
47,4 |
40,9 |
48,5 |
|
discreto |
17,9 |
5,8 |
19,7 |
24,2 |
|
scadente |
3,2 |
0,6 |
19,7 |
- |
|
pessimo |
- |
- |
3 |
- |
|
non so |
9,6 |
11,5 |
1,5 |
4,5 |
Si può osservare che tutti i pazienti intervistati hanno espresso giudizi positivi sia sulla quantità dei medici (69,3%) che sulla loro preparazione (82%).
Il giudizio degli operatori sugli stessi aspetti è maggiormente critico soprattutto per quanto riguarda la quantità di medici (56,1%).
Per quanto riguarda la continuità delle cure è da sottolineare che il 23,7% dei degenti considera soddisfacente il rapporto medici/medico curante. Ben 51,9% dei degenti, però, risponde di non sapere se esiste uno scambio di informazioni tra professionisti; ciò lascia presumere che tale rapporto non esista. Anche il 53,3% (scadente-pessimo) dei medici ospedalieri intervistati considera tale rapporto decisamente sfavorevole.
Relativamente a questo aspetto, risultato nel complesso positivo, sono stati esaminati gli indicatori di adeguatezza agli standard o relativi alla manifestazione di disfunzione.
E’ da segnalare la presenza in tutti i reparti (con l’eccezione del DH dialisi) di un bagno attrezzato per disabili. A proposito di barriere architettoniche va comunque osservato che il presidio di Termoli non è dotato di accesso pedonale al Pronto Soccorso.
Quanto alle attese per i ricoveri programmati, risulta che il 68% dei degenti ha atteso entro i 7 giorni, il 71% è stato ricoverato entro i 15 giorni (che il valore di riferimento adottato) e l’84% entro i 30 giorni.
Per quanto riguarda le attrezzature a bassa tecnologia la seguente tabella evidenzia alcune carenze:
Tab. –
Rapporto posti-letto/attrezzature
padelle sedie a rotelle sedie comode supporti flebo deambulatori
CARDIOLOGIA 2,0 20,0 ***** 2,0 *****
CHIRURGIA 0,5 ***** ***** 1,3 *****
DIALISI DH *****
11,0 ***** 1,0 *****
ORTOPEDIA 4,0 ***** ***** 2,1 10,7
OSTETRICIA 2,3 32,0 32,0 10,7 32,0
UROLOGIA 3,3 20,0 ***** 1,8 3,3
Gli asterischi indicano l’assenza di attrezzature nel
reparto
Altro elemento riguarda il giudizio degli operatori su diversi aspetti. Il 39,4% degli intervistati giudica severamente la manutenzione dei macchinari; il 13,7% la dotazione di materiale di consumo; il 44,4% le dotazioni di macchinari/strumenti diagnostici; il 48,1% il ricorso a tecnologie avanzate.
La qualità tecnica per esiti è positiva per l’87,8% (giudizio sui risultati ottenuti in termini di guarigioni o comunque di miglioramento delle condizioni di salute). Un ulteriore elemento riguarda la scarsa percentuale di operatori (15,2%) che ha segnalato l’esistenza di iniziative o gruppi per la promozione della qualità.
L’ambito è risultato positivo. Per i degenti intervistati non si riscontrano giudizi negativi su ritardi o sprechi di tempo in misura rilevante (sono segnalati al massimo dal 10% degli intervistati, tranne che la consegna dei referti, 15%). Non mancano tuttavia margini di miglioramento, poiché un’alta percentuale di operatori segnala ritardi nella consegna dei referti di analisi cliniche (51,5%), nell’esecuzione di analisi (39,4%), nell’attesa dell’intervento chirurgico (33,3%), nella compilazione e trasmissione della cartella clinica (22,7%), nelle procedure di accoglienza (18,2%).
Si tratta di un ambito complessivamente positivo. Tutti i letti e i gabinetti dei reparti sono dotati di campanelli di allarme (essi mancano solo presso i bagni della dialisi, ma si tratta di un DH).
Non sono mai state osservate porte di sicurezza chiuse, ma nel reparto di Cardiologia e Dialisi nel corso di un passaggio sono state osservate porte di emergenza ostruite. Il 69,7% degli operatori dichiara di conoscere il piano di evacuazione (il 30,3% ne ignora addirittura l’esistenza).
Un aspetto critico emerso riguarda la mancanza di set di sicurezza in 3 reparti su 6 e precisamente in Ortopedia, Ostetricia e Urologia.
Questo ambito è risultato assai carente.
Inesistenti gruppi di lavoro tra operatori (l’uso della riunione di staff come occasioni per lo scambio di informazioni è segnalata solo dal 16,7% degli operatori), lo scambio di informazioni avviene soprattutto tramite comunicazione orale (segnalata dal 77,8% degli intervistati) e tramite cartella clinica che, ad eccezione del reparto di dialisi, non è informatizzata. Si fa uso della cartella infermieristica solo in due reparti, elemento che certamente non qualifica l’assistenza infermieristica. Il sistema di scambio delle informazioni viene giudicato positivamente solo dal 16,7% degli intervistati.
Il giudizio espresso dagli operatori sull’organizzazione del lavoro è per il 40,7% decisamente inadeguato e per il 22,2% né soddisfacente né insoddisfacente.
L’unico aspetto di qualità emerso dall’indagine è stato l’adozione della tecnica dell’autotrasfusione rilevato nel 55,6% delle interviste agli operatori.
In relazione alla qualità tecnica per struttura mettiamo a confronto il giudizio degli utenti e degli operatori circa la preparazione e la quantità dei medici, degli infermieri e dei tecnici sanitari.
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|
UTENTI |
OPERATORI |
||
|
quantità medici |
preparazione medici |
quantità medici |
preparazione medici |
|
|
% |
% |
% |
% |
|
|
ottimo |
7,9 |
17 |
8,2 |
19,2 |
|
buono |
51,5 |
47 |
46,6 |
60,3 |
|
discreto |
18,2 |
21 |
31,5 |
12,3 |
|
scadente |
3 |
1,2 |
5,5 |
1,4 |
|
pessimo |
0,6 |
0 |
6,8 |
1,4 |
|
non so |
||||