REGIONE MOLISE

  AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE N. 4 - “BASSO MOLISE”

Via del Molinello, 1 – 86039  TERMOLI  -  Tel. (0875) 7171

 

 

 

SCHEDA DI ISCRIZIONE

Da inviare alla Segreteria Organizzativa

 

 

CORSO DI AGGIORNAMENTO PER MEDICI DI MEDICINA GENERALE
TERMOLI – 21 Dicembre 2002

 

 

Titolo                                    ⃞  Dott.                         ⃞  Prof.

 

Cognome ……………………………………………………………………………………………………………

 

 

Nome ………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Per l’attribuzione dei crediti ECM si prega di specificare i propri dati personali:

 

Codice Fiscale ……………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Nato a …………………………………………………………………………………………..  il …………………………………………

 

Cellulare …………………………………………………………………………………………………..

 

e-mail ………………………………………………………………………………………………………

 

Via (domicilio) …………………………………………………………………………………………………………………………

 

Cap. …………………………  cittΰ ………………………………………………………………………  prov ……………………

 

 

       Studio medico / Ambulatorio …………………………………………………………………………………………………….

 

       Via ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

       Cap. …………………………  cittΰ ………………………………………………………………………  prov ……………………

 

       Tel. …………………………………………………………… …..   Fax …………………………………………………………………

 

           E-mail ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

       Indirizzo preferenziale                    ⃞ casa                        ⃞  ospedale